《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》2012年11月30日第五版刊登我校翟雙慶的文章:《內(nèi)經(jīng)》論水腫,全文如下:
《內(nèi)經(jīng)》論水腫
水腫證因水泛濫肌膚而浮腫,《內(nèi)經(jīng)》稱為“水”、“水脹”?!鹅`樞·水脹》對(duì)水腫癥狀進(jìn)行了描述,云:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”。《素問(wèn)·水熱穴淪》曰:“上下溢于皮膚,故為?i腫,?i腫者,聚水而生病也”。此證以水濕泛濫,滲于肌膚,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背浮腫為特征。
病因病機(jī)
水為陰,陰為患乃是陽(yáng)之過(guò),而陽(yáng)之病,總責(zé)之于虛與實(shí)兩端,即陽(yáng)虛不化與陽(yáng)氣郁結(jié)均可致水濕不化,而為水腫。至于導(dǎo)致人體陽(yáng)虛與陽(yáng)郁的原因,《內(nèi)經(jīng)》又認(rèn)為有多種,風(fēng)寒濕邪,內(nèi)犯于肺、脾、腎、三焦等臟腑,以致臟腑功能失調(diào),水濕停滯而成。《素問(wèn)·水熱穴淪》曰:“其本在腎,其末在肺。”張介賓云:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行。”
1.外因
《素問(wèn)·平人氣象論》云:“面腫為風(fēng)。”水腫可由風(fēng)邪襲表或久居濕地、冒雨涉水等引起。風(fēng)為六淫之首,多侵襲肺衛(wèi),肺失通調(diào),風(fēng)水相搏而致水腫?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云:“濕勝則濡泄,甚則水閉?i腫。”《素問(wèn)·至真要大論》亦云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”指出若外感水濕,水濕內(nèi)侵,困遏脾陽(yáng),脾胃失其升清降濁之能,水無(wú)所制,發(fā)為水腫。
2.內(nèi)因
多由飲食不節(jié)或先天稟賦不足、久病勞倦等所引起。《素問(wèn)·水熱穴論》曰:“勇而勞甚,則腎汗出,逢于風(fēng),內(nèi)不得人于臟腑,外不得越于皮膚,客于穴府,行于皮里,傳為?i腫”;“腎者胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。”若過(guò)食肥甘厚味,久則濕熱中阻,損傷脾胃;或因營(yíng)養(yǎng)不足,脾氣失養(yǎng),以致脾運(yùn)不健,水濕壅滯,而致水腫。若先天稟賦薄弱,腎氣虧虛,膀胱開合不利,氣化失常;或后天勞倦縱欲無(wú)節(jié),損傷脾腎,水泛肌膚,發(fā)為水腫。
分類
《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于水腫證的名稱有“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”、“溢飲”等?,F(xiàn)根據(jù)水腫證的癥狀及病因病機(jī)的不同,簡(jiǎn)述如下。
1.風(fēng)水證
《靈樞·論疾診尺》曰:“視人之目窠上微癰,如新臥起狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,按其手足上??而不起者,風(fēng)水膚脹也。”張介賓注云:“目窠,目下臥蠶處也。癰,壅也,即新起微腫狀。頸脈,人迎脈也。??而不起,按之有窩也。是即風(fēng)水膚脹之外候。”風(fēng)水即外感于風(fēng)而致水腫,可見風(fēng)水當(dāng)有表證,其病本在腎,常見面目浮腫,小便不利,咳嗽,身體疼痛,惡風(fēng),脈浮等。
2.溢飲證
《素問(wèn)·脈要精微論》云:“肝脈……其?X而散,色澤者,當(dāng)病溢飲。溢飲者,渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外也。”張志聰注云:“其不及而色澤者,當(dāng)病溢飲?!督饏T要略》云:夫病水人,面目鮮澤,蓋水溢于皮膚,故其色潤(rùn)澤也。肝主疏泄,肝氣虛而渴暴多飲,以致溢于皮膚腸胃之外而為飲也。”肝主疏泄,肝氣虛,疏泄失職,則脾濕勝運(yùn)化無(wú)權(quán),水溢為浮腫。溢飲其癥多見水飲泛溢于四肢肌膚,水蓄皮下則皮膚薄澤而光亮。
3.石水證
《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“腎脈微大為石水,起臍以下至少腹?D?D然。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》亦云:“陰陽(yáng)結(jié)斜,多陰少陽(yáng),曰石水,少腹腫。”張介賓注云:“腎脈……若其微大,腎陰亦虛,陰虛則不化,不化則氣停水積而為石水。”寒水之邪凝聚于少腹,水為陰類,故少腹脹滿而有重墜之感。石水其癥多見少腹重墜腫脹為主。
4.涌水證
《素問(wèn)·氣厥論》云:“肺移寒于腎,為涌水。涌水者,按腹不堅(jiān),水氣客于大腸,疾行則鳴濯濯,如囊裹漿,水之病也。”張志聰注云:“腎位水藏,肺主生原,是以肺之寒邪,下移于腎,而腎之水氣,反上涌于肺矣。大腸乃肺之府,肺居膈上,故水氣客于大腸,疾行則鳴濯濯有聲,如以囊裹漿者,水不沾流,走于腸間也。”肺臟受邪下傳于腎,腎病則氣不化水,水飲停聚,又自下上涌于肺,肺與大腸相表里,水濕滲溢于大腸,則水聚為涌水。涌水其癥多見腹部脹滿,按之不堅(jiān)硬,似皮囊裹水。
5.脾病水腫
《素問(wèn)·脈要精微論》云:“脾脈……軟而散,色不澤者,當(dāng)病足?i腫若水狀也。”張介賓注云:“若其?X散而色不澤者,尤屬脾虛。脾經(jīng)之脈,從拇指上內(nèi)踝前廉,循?t骨后,交出厥陰之前,故病足?t腫若水狀者,以脾虛不能制水也。”脾主運(yùn)化,脾虛濕困,津液不行,停滯為水,水濕泛溢為腫。其癥多以足?i腫較重為主。
6.陽(yáng)虛浮腫
《素問(wèn)·生氣通天論》云:“因于氣為腫,四維相代,陽(yáng)氣乃竭。”張介賓注云:“因于氣者,凡衛(wèi)氣營(yíng)氣藏府之氣,皆氣也,一有不調(diào),均能致疾。四維,四肢也。相代,更迭而病也。因氣為腫,氣道不行也。四肢為諸陽(yáng)之本,胃氣所在,病甚而至四維相代……其為陽(yáng)氣之竭可知。”氣為陽(yáng),陽(yáng)能化氣,氣化則水行。陽(yáng)虛則氣衰,氣衰則水不行,水聚為腫。此癥較重,多見四肢浮腫更迭發(fā)生,時(shí)腫時(shí)消,纏綿難愈。另外《素問(wèn)·水熱穴論》所云:“地氣上者屬于腎,而生水液”;“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”,說(shuō)的也正是腎陽(yáng)虛衰所致的水腫。
7.陽(yáng)郁水腫
《素問(wèn)·湯液醪醴論》云:“其有不從毫毛而生,五臟陽(yáng)以竭也。”王冰注云此句為“五臟陽(yáng)氣衰竭”之義。程士德主編的《內(nèi)經(jīng)講義》則認(rèn)為“竭,阻遏之意。五臟陽(yáng)氣被阻,遏抑不布,津液不化,于是聚而為水腫”。其癥表現(xiàn)為實(shí)證,虛象不顯,腫勢(shì)急迫。
8.三焦閉塞水腫
《靈樞·五癃津液別》云:“陰陽(yáng)氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化,水谷并行腸胃之中,別于回腸,留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹。”張介賓注云:“此津液之為水脹也。三焦為決瀆之官,膀胱為津液之府,氣不化則水不行,所以三焦不能瀉,膀胱不能滲,而腫脹之病所由作。”水腫日久,三焦閉塞,水液不行,氣不化水,不能滲注膀胱,則水濕停滯。其癥以腹部、下肢腫脹為主。
治療
由上所述可見,水腫總的病機(jī)在于陽(yáng)虛與陽(yáng)郁,臟腑以腎、肺、脾為主,故《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于水腫的治療雖有很多具體的論述,但總以調(diào)和陰陽(yáng),溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)、通陽(yáng)為總原則,故以調(diào)節(jié)腎、肺、脾臟腑功能為手段,《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡”即強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。具體而言,又提出了“去菀陳?s”、“開鬼門”、“潔凈府”、“微動(dòng)四極”、“溫衣”、“繆刺其處”等治療原則與方法。開鬼門即發(fā)汗的方法;潔凈府即利小便;去菀陳?s其義有二,其一為排除體內(nèi)郁積過(guò)剩的水液,其二為去除血脈中陳舊郁積之意,《靈樞·小針解》云:“宛陳則除之者,去血脈也”,即針刺放血之法。微動(dòng)四極,王冰注云:“微動(dòng)四肢,令陽(yáng)氣漸以宣行。”張志聰注:“溫衣,以暖肺氣;繆刺,以調(diào)血?dú)狻?span>”總體治療原則以溫陽(yáng)調(diào)氣行水為主。
在針刺治療方面,《素問(wèn)·骨空論》與《素問(wèn)·水熱穴論》提出“水俞五十七穴”之說(shuō),即治水的針刺穴位五十七處。具體分為三組,第一組在尻上,共二十五穴。尻骨向上,共有五行,脊椎為中行,督脈兩傍各一行,外俠兩旁各一行,每行五穴;第二組在伏菟上,共二十穴;第三組在踝上,左右各一行,每行六穴,共十二穴。臨床上,以此五十七穴治療水腫具有較好的治療效果。同時(shí),《靈樞·四時(shí)氣》也提出了放腹水的方法,對(duì)后世治療腹水有啟發(fā)作用。
在方藥治療方面,風(fēng)水證,以疏風(fēng)利水之法,可選擇《金匱要略》中提出的越婢湯或防己黃芪湯加減;溢飲證,以發(fā)汗利水,調(diào)理肝脾之法,可選擇《金匱要略》之大、小青龍湯加減;石水證,以溫腎祛寒,化氣利水之法,可選擇真武湯加減;涌水證,以溫腎宣肺,通陽(yáng)利水之法,可選擇五苓散加減;脾病水腫,以溫陽(yáng)健脾利水之法,可選擇實(shí)脾飲加減;陽(yáng)虛浮腫,以溫腎助陽(yáng)利水之法,可選擇濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減;三焦閉塞水腫,以通利三焦,化瘀行水之法,可選擇血府逐瘀湯加減。應(yīng)用活血化瘀的方法治療水腫,揭示了血液瘀滯和水液內(nèi)停之間的內(nèi)在聯(lián)系,即由于津血互化的生理聯(lián)系,水液內(nèi)停和血液瘀滯之間存在著互為因果的病理聯(lián)系。因此祛瘀血之法可促進(jìn)血行,從而進(jìn)一步推動(dòng)津液運(yùn)行而消除水腫。
(宣傳部)